Adverse drug events in a sentinel hospital in the state of Goiás, Brazil
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Data
2011-04
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Resumo
This was a retrospective, descriptive and documental study with the aim of identifying
adverse drug events which occurred in the medication administration process and to classify
these medication errors. This study was developed in the internal medicine unit of a general
hospital of Goiás, Brazil. Report books used by nursing staff from the period 2002 to 2007,
were analyzed. A total of 230 medication errors were identified, most of which occurred in
the preparation and administration of the medications (64.3%). Medication errors were of
omission (50.9%), of dose (16.5%), of schedule (13.5%) and of administration technique
(12.2%) and were more frequent with antineoplastic and immunomodulating agents
(24.3%) and anti-infective agents (20.9%). It was found that 37.4% of drugs were high
alert medications. Considering the medication errors detected it is important to promote a
culture of safety in the hospital.
Se trata de un estudio retrospectivo, documental y descriptivo que tuvo como objetivo identificar los eventos adversos causados por medicamentos ocurridos en el proceso de administrarlos y clasificar los errores de medicación. Este estudio fue desarrollado en la unidad de clínica médica de un hospital general de Goiás, Brasil. Fueron analizados los libros utilizados por el equipo de enfermería, en el período de 2002 a 2007, en los registros de traspaso de plantón. Fueron identificados 230 errores de medicación, siendo la mayoría en la preparación y administración de medicamentos (64,3%). Los errores de medicación fueron de omisión (50,9%), de dosis (16,5%), de horario (13,5%) y de técnica de administración (12,2%), siendo más frecuentes con antineoplásicos e inmunomoduladores (24,3%) y antiinfecciosos (20,9%). Se constató que 37,4% de los medicamentos eran potencialmente peligrosos. Considerando los errores de medicación detectados es importante promover una cultura de seguridad en el hospital.
Se trata de un estudio retrospectivo, documental y descriptivo que tuvo como objetivo identificar los eventos adversos causados por medicamentos ocurridos en el proceso de administrarlos y clasificar los errores de medicación. Este estudio fue desarrollado en la unidad de clínica médica de un hospital general de Goiás, Brasil. Fueron analizados los libros utilizados por el equipo de enfermería, en el período de 2002 a 2007, en los registros de traspaso de plantón. Fueron identificados 230 errores de medicación, siendo la mayoría en la preparación y administración de medicamentos (64,3%). Los errores de medicación fueron de omisión (50,9%), de dosis (16,5%), de horario (13,5%) y de técnica de administración (12,2%), siendo más frecuentes con antineoplásicos e inmunomoduladores (24,3%) y antiinfecciosos (20,9%). Se constató que 37,4% de los medicamentos eran potencialmente peligrosos. Considerando los errores de medicación detectados es importante promover una cultura de seguridad en el hospital.
Descrição
Palavras-chave
Quality of health care, Safety management, Medication errors, Qualidade da assistência à saúde, Gerenciamento de segurança, Erros de medicação, Calidad de la atención de salud, Administración de la seguridad, Errores de medicación
Citação
SILVA, Ana Elisa Bauer de Camargo; REIS, Adriano Max Moreira; MIASSO, Adriana Inocenti; SANTOS, Jânia Oliveira; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli. Adverse drug events in a sentinel hospital in the state of Goiás, Brazil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 19, n. 2, p. 378-386, Mar./Apr. 2011.