O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação

Resumo

This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medicalclinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals’ activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.
Estudio exploratorio que analizó el proceso de preparación y administración de medicamentos en los servicios clínicos de cuatro hospitales brasileños localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicación y se propusieron medidas de mejoría. Los datos fueron recolectados a través de observación directa y no participante de las actividades de los profesionales de enfermería durante una semana. Los resultados revelaron problemas como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparación relacionadas a la técnica y a la preparación anticipada de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la técnica, comunicación e identificación del paciente en el hospital A. La formación de una comisión multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusión entre enfermería, mejoría en el ambiente, cursos de capacitación continua y presencia efectiva de la enfermera en el proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atención a los pacientes.

Descrição

Palavras-chave

Erros de medicação, Sistemas de medicação, Administração hospitalar, Enfermagem, Medication errors, Medication systems, Hospital administration, Nursing, Errores de medicación, Sistemas de medicación, Administración hospitalaria, Enfermería

Citação

MIASSO, Adriana Inocenti; SILVA, Ana Elisa Bauer Camargo; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli; GROU, Cris Renata; OLIVEIRA, Regina Célia de; FAKIH, Flávio Trevisani. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 3, p. 354-363, maio/jun. 2006.