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Tipo do documento: Dissertação
Título: Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros
Título(s) alternativo(s): Notification of adverse events: the knowledge and the role of nurses
Autor: Moreira, Isadora Alves
Currículo Lattes do Autor: http://lattes.cnpq.br/0312542789596982
Primeiro orientador: Bezerra, Ana Lúcia Queiroz
Currículo Lattes do primeiro orientador: http://lattes.cnpq.br/0088227879433410
Primeiro membro da banca: Bezerra, Ana Lúcia Queiroz
Segundo membro da banca: Souza, Marta Rovery de
Terceiro membro da banca: Alves, Sergiane Bisinoto
Quarto membro da banca: Junqueira, Ana Luiza Neto
Resumo: Introdução: A segurança do paciente tem sido tema de discussão nas instituições de saúde e a notificação dos eventos adversos um dos principais indicadores utilizados para avaliar a qualidade da assistência prestada. O enfermeiro, supervisor da equipe de enfermagem, tem papel de destaque na gestão de riscos e por meio da notificação sistemática desses eventosdeve implementar estratégias preventivas para melhorias da qualidade da assistência e segurança do paciente. Objetivo: Analisar o conhecimento e a atuação dos enfermeiros mediante o processo de notificação de eventos adversos de pacientes hospitalizados. Método: Estudo do tipo descritivo, de natureza mista e corte transversal, desenvolvido em um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil, com a participação de 60 enfermeiros das diversas Unidades Clínicas. Os dados quantitativos foram obtidos por meio de os relatórios do VIGIHOSP, sistemas online de notificação do hospital, anos 2016 e 2017 e analisados estatisticamente por meio de frequências absolutas e relativas. Os dados qualitativos foram obtidos por meio de entrevistas com os enfermeiros mediante um instrumento estruturado, no mês de março de 2018. Foram inseridos no software ATLAS.ti 8.0 e realizada análise de conteúdo sendo evidenciadas três categorias: O Saber do Enfermeiro; O Fazer do Enfermeiro; Fatores intervenientes para a notificação de eventos adversos. Resultados e Discussão: Foram notificados no VIGIHOSP, 2495 incidentes, os principais relacionados a cirurgias (60,6%) e medicações (23,3%). Quanto às cirurgias, 98,6% foi cancelamento do procedimento cirúrgicos sendo 23,1% por não comparecimento do paciente, 18,4% por falta de estrutura organizacional e 15% por falta de condições clínicas do paciente. Dos incidentes relacionados a medicamentos, 61,8% foram erros de prescrição e 27,6% erros de dispensação. Quanto ao perfil dos participantes, 46,6% trabalham no noturno ou turno misto, possuem mais de um vínculo empregatício, atuando por mais de 40 horas semanais. Foi evidenciada subnotificação de incidentes, visto que a maioria dos enfermeiros não notificam os eventos no sistema. Apesar de revelarem conhecimento do sistema de notificação de eventos da instituição, desconhecem o seu fluxo, especialmente em relação ao retorno ao notificador. Como fatores relacionados a subnotificação de incidentes foram ressaltados a falta de tempo, falta de profissionais/recursos humanos, indisponibilidade de computadores para notificação e baixa qualificação de alguns profissionais para utilizar o programa online. Conclusões: Torna-se evidente a necessidade de maior investimento na capacitação dos enfermeiros acerca da dinâmica e fluxo do sistema de notificação do hospital por meio de programas de educação continuada envolvendo a comunicação dos eventos como estratégia educativa para o alcance de melhorias na qualidade da prática assistencial e segurança do paciente.
Abstract: Introduction: Patient safety has been a topic of discussion in health institutions and the reporting of adverse events is one of the main indicators used to assess the quality of care provided. The nurse, supervisor of the nursing team, has a prominent role in risk management and through the systematic notification of these events should implement preventive strategies for improvements in the quality of care and patient safety. Objective: To analyze nurses' knowledge and performance through the process of reporting adverse events in hospitalized patients. Method: A descriptive, mixed-type cross-sectional study developed at a teaching hospital in the Center-West region of Brazil, with the participation of 60 nurses from the various Clinical Units. Quantitative data were obtained through VIGIHOSP reports, online hospital notification systems, for 2016 and 2017 and analyzed statistically by absolute and relative frequencies. Qualitative data were obtained through interviews with nurses through a structured instrument, in March 2018. The contents of the ATLAS.ti 8.0 software were analyzed and three contents were analyzed: The Nurse's Knowledge; The Making of the Nurse; Intervening factors for the reporting of adverse events. Results and Discussion: In VIGIHOSP, 2495 incidents were reported, the main ones related to surgeries (60.6%) and medications (23.3%). As for surgeries, 98.6% were cancellation of the surgical procedure, being 23.1% due to patient non-attendance, 18.4% due to lack of organizational structure and 15% due to lack of patient's clinical conditions. Of the drug-related incidents, 61.8% were prescription errors and 27.6% dispensing errors. As for the profile of the participants, 46.6% work at night or mixed shift, have more than one employment relationship, working for more than 40 hours a week. It was evidenced underreporting of incidents, since most nurses do not notify the events in the system. Although they reveal knowledge of the institution's event notification system, they do not know its flow, especially regarding the return to the notifier. Factors related to underreporting of incidents were lack of time, lack of professionals / human resources, unavailability of computers for notification and low qualification of some professionals to use the online program. Conclusions: The need for greater investment in nurses' training on the dynamics and flow of the hospital's notification system is evident through continuing education programsinvolving the communication of events as an educational strategy to achieve improvements in the quality of practice care and patient safety.
Palavras-chave: Segurança do paciente
Avaliação da qualidade assistencial
Gerenciamento de riscos
Equipe de enfermagem
Patient safety
Quality assurance assessment
Risk management
Nursing team
Área(s) do CNPq: CIENCIAS DA SAUDE::SAUDE COLETIVA
Idioma: por
País: Brasil
Instituição: Universidade Federal de Goiás
Sigla da instituição: UFG
Departamento: Pró-Reitoria de Pós-graduação (PRPG)
Programa: Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PRPG)
Citação: MOREIRA, I. A. Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. 2018. 107 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2018.
Tipo de acesso: Acesso Aberto
Endereço da licença: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
URI: http://repositorio.bc.ufg.br/tede/handle/tede/8759
Data de defesa: 9-Jul-2018
Aparece nas coleções:Mestrado Profissional em Saúde Coletiva (PRPG)

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