Prospective risk analysis of the anti-infective medication administration process
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Data
2013-02
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Resumo
Objective: The objective of this study was to analyze the potential risks involved in the
administration process of intravenous anti-infective medication at a medical clinic, using the
Failure Mode and Effect Analysis. Method: This exploratory study was conducted at the medical
clinic of a hospital in the State of Goiás. For data collection we convened a team comprised of six
professionals involved in medication treatment: a doctor, nurse, nursing technician, pharmacist,
a nursing and a risk manager. A total of 24 meetings were held, for a total of 56 hours. The
data were transcribed into an electronic database within Microsoft Excel®, and the Xfmea4
software was used. Result: The results indicated 52 failure modes, 79 effects of failure, and
285 causes of failure. The causes were related to: the management of organizational processes,
human resources, physical and material structure. A total of 298 actions for improvement were
recommended for 215 causes of high and average priority, 81.9% of which were short-term
priorities. The simulation of the impact of the proposed interventions revealed a 79.7% reduction
of the high-priority failure modes. Conclusion: It was concluded that the study identified potential
risks to patients and recommended proactive actions, of rapid application and low cost, evaluated
positively in the reduction of risk of occurrence of avoidable incidents, increasing reliability and
safety of the medication administration process. Studies like this demonstrate that, with the
application of a method of risk analysis, nurses can effectively assist in preventing medication
incidents.
Objetivo: Este estudio objetivó analizar los riesgos potenciales de administración de medicamentos anti-infecciosos por vía endovenosa en una unidad de Clínica Médica, utilizando el Método de Análisis del Modo y Efecto de Falla. Método: De naturaleza exploratoria, se realizó en la Clínica Médica de un Hospital del Estado de Goiás. Datos recolectados por equipo constituido por seis profesionales involucrados en la terapéutica medicamentosa: médico, enfermero, técnico de enfermería, farmacéutico y gerentes de Enfermería y de riesgo. Fueron efectuadas 24 reuniones, totalizándose 56 horas. Todos los datos fueron transcriptos a un banco, utilizando planilla de cálculo de Microsoft Excel® y analizados con software Xfmea4. Resultado: Los resultados indicaron 52 modos de falla, 79 efectos de la falla y 285 causas de falla. Las causas se relacionaron con la gestión de procesos organizacionales; recursos humanos; estructura física y material. Fueron recomendadas 289 acciones de mejora para 215 causas de alta y media prioridad, 81,9% de corto plazo. La simulación del impacto de las acciones propuestas posibilitó identificar una reducción de 79,7% de los modos de falla de alta prioridad. Conclusión: Se concluye en que el estudio identificó riesgos potenciales para los pacientes y recomendó acciones proactivas, rápidamente aplicables y de bajo costo, evaluadas positivamente en la reducción del riesgo de ocurrencia de incidentes evitables, aumentando la confiabilidad y seguridad del proceso de administración de medicamentos. Estudios como éste comprueban que, con la aplicación de un método de análisis de riesgo, los enfermeros pueden colaborar activamente en la prevención de incidentes en la administración de medicamentos.
Objetivo: Este estudio objetivó analizar los riesgos potenciales de administración de medicamentos anti-infecciosos por vía endovenosa en una unidad de Clínica Médica, utilizando el Método de Análisis del Modo y Efecto de Falla. Método: De naturaleza exploratoria, se realizó en la Clínica Médica de un Hospital del Estado de Goiás. Datos recolectados por equipo constituido por seis profesionales involucrados en la terapéutica medicamentosa: médico, enfermero, técnico de enfermería, farmacéutico y gerentes de Enfermería y de riesgo. Fueron efectuadas 24 reuniones, totalizándose 56 horas. Todos los datos fueron transcriptos a un banco, utilizando planilla de cálculo de Microsoft Excel® y analizados con software Xfmea4. Resultado: Los resultados indicaron 52 modos de falla, 79 efectos de la falla y 285 causas de falla. Las causas se relacionaron con la gestión de procesos organizacionales; recursos humanos; estructura física y material. Fueron recomendadas 289 acciones de mejora para 215 causas de alta y media prioridad, 81,9% de corto plazo. La simulación del impacto de las acciones propuestas posibilitó identificar una reducción de 79,7% de los modos de falla de alta prioridad. Conclusión: Se concluye en que el estudio identificó riesgos potenciales para los pacientes y recomendó acciones proactivas, rápidamente aplicables y de bajo costo, evaluadas positivamente en la reducción del riesgo de ocurrencia de incidentes evitables, aumentando la confiabilidad y seguridad del proceso de administración de medicamentos. Estudios como éste comprueban que, con la aplicación de un método de análisis de riesgo, los enfermeros pueden colaborar activamente en la prevención de incidentes en la administración de medicamentos.
Descrição
Palavras-chave
Medication errors, Quality of health care, Safety management, Nursing, Patient safety, Erros de medicação, Qualidade da assistência à saúde, Gerenciamento de segurança, Enfermagem, Segurança do paciente, Erros de medicación, Administración de la seguridad, Enfermería, Seguridad del paciente
Citação
SILVA, Ana Elisa Bauer Camargo; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli. Prospective risk analysis of the anti-infective medication administration process. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 21, n. esp., p. 233-241, Jan./Feb. 2013.