Inconformidades nos registros em prontuários: opinião dos trabalhadores de saúde

Abstract

The objective was to verify the opinion of health workers about the non-conformities of records in hospitalized patients' medical records. Descriptive-analytical study, with a qualitative approach, carried out in a public health institution in Brazil. 30 health workers from different areas participated. A self-administered instrument with open questions was used. Data were organized using the ATLAS ti software and Bardin's content analysis. Among the main nonconformities, incorrect or incomplete records (90.9%), illegible handwriting or erasures (27.2%) and absence of records (12.1%) were highlighted. As for the causes of such nonconformities, lack of interest (54.5%), ignorance of the legality of registration (27.2%), overload and deficit of human resources (24.2%) insufficiency of qualification and knowledge were identified. of workers on the subject (24.2%). In view of the evidence pointed out in the study, it is recommended to review the workers' qualification policy, together with the elaboration of protocols, adequacy of forms for records and careful organization of medical records.

El objetivo fue verificar la opinión de los trabajadores de la salud sobre las no conformidades de los registros en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados. Estudio descriptivo-analítico, con abordaje cualitativo, realizado en una institución de salud pública en Brasil. Participaron 30 trabajadores de la salud de diferentes áreas. Se utilizó un instrumento autoadministrado con preguntas abiertas. Los datos se organizaron utilizando el software ATLAS ti y el análisis de contenido de Bardin. Entre las principales no conformidades se destacaron registros incorrectos o incompletos (90,9%), caligrafía o tachaduras ilegibles (27,2%) y ausencia de registros (12,1%). En cuanto a las causas de dichas no conformidades, se identificaron desinterés (54,5%), desconocimiento de la legalidad del registro (27,2%), sobrecarga y déficit de recursos humanos (24,2%) insuficiencia de calificación y conocimientos de los trabajadores en el tema (24,2%). A la vista de las evidencias señaladas en el estudio, se recomienda revisar la política de calificación de los trabajadores, junto con la elaboración de protocolos, adecuación de los formularios para los registros y una cuidadosa organización de las historias clínicas.