Errors in medicine administration – profile of medicines: knowing and preventing

Resumo

Objectives: To describe the pharmacological characteristics of medicines involved in administration errors and determine the frequency of errors with potentially dangerous medicines and low therapeutic index, in clinical units of five teaching hospitals, in Brazil. Methods: Multicentric study, descriptive and exploratory, using the non-participant observation technique (during the administration of 4958 doses of medicines) and the anatomical therapeutic chemical classification (ATC). Results: Of that total, 1500 administration errors were identified (30.3%). The administration of pharmacological groups - ATC (cardiovascular system, nervous system, alimentary tract and metabolism system and anti-infectives for systemic use) showed a higher frequency of errors. In 13.0% of errors were involved potentially dangerous medicines and in 12.2% medicines with low therapeutic index. Conclusion: The knowledge of the pharmacological profile could be an important strategy to be used in the prevention medication errors in health institutions. Keywords: Medication errors; Medication systems hospital
Objetivos: Describir las características farmacológicas de los medicamentos envueltos en errores de administración y determinar la frecuencia de esos errores en medicamentos potencialmente peligrosos y en los de bajo índice terapéutico, en unidades de clínica médica de cinco hospitales de enseñanza brasileños. Métodos: Estudio multicéntrico, descriptivo-exploratorio utilizando la técnica de observación no participante (durante la administración de 4.958 dosis de medicamentos) y la clasificación anatómica terapéutica química (ATC). Resultados: Fueron identificados 1500 errores de administración de medicamentos (30,3%). La administración de los fármacos de los grupos ATC (sistema cardiovascular, sistema nervioso, sistema digestivo y metabolismo, y, anti-infecciosos) de uso sistémico presentó mayor frecuencia de errores. En 13,0% de los errores estaban envueltos medicamentos potencialmente peligrosos y en 12,2% medicamentos de bajo índice terapéutico. Conclusión: El conocimiento del perfil farmacológico puede ser una importante estrategia para prevenir los errores de medicación en las instituciones de salud.

Descrição

Palavras-chave

Medication errors, Medication systems hospital, Erros de medicação, Sistemas de medicação no hospital, Errores de medicación, Sistemas de medicación en hospital

Citação

REIS, Adriano Max Moreira; MARQUES, Tatiane Cristina; OPITZ, Simone Perufo; SILVA, Ana Elisa Bauer de Camargo; GIMENES, Fernanda Raphael Escobar; TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux; LIMA, Rhanna Emanuela Fontenele; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli. Errors in medicine administration – profile of medicines: knowing and preventing. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 181-186, 2010.