Incidentes: instrumento de gerenciamento da assistência para a segurança do paciente em pronto socorro

Abstract

Este estudio objetivó caracterizar los incidentes derivados de los cuidados ocurridos en el servicio de urgencias de un hospital universitario perteneciente a la Red de Hospitales Centinela. Estudio descriptivo, retrospectivo, que analizó las notas registradas entre septiembre de 2007 hasta marzo de 2010, en los libros de anotaciones de enfermería. Los datos fueron recolectados entre enero y marzo de 2010, estructurados en hoja de cálculo y analizados descriptivamente, presentando las frecuencias absolutas y relativas. Se identificó el registro de 75 incidentes que fueron relacionados con la organización del servicio o del cuidado. Se constató el mayor índice de errores de medicación, omisión de cuidado y fallos en las anotaciones y/o registros en la hoja de evolución del paciente, destacando el óbito como la consecuencia más grave. Los resultados señalan la necesidad de estimular la construcción y uso de instrumentos de notificación e incentivar la notificación completa de los incidentes, ya que estos son herramientas fundamentales de calidad y pueden dirigir la gestión de los servicios frente a los indicadores que deben ser mejorados en el lugar de trabajo para así proporcionar atención segura y de calidad.

This study aims to characterize the incidents arising of the health care, occurred in the emergency department of a university hospital of the sentinel hospitals network. Descriptive and retrospective study which examined notes that were made between September 2007 and March 2010, recorded in the books of intercurrence of this unity. Data were collected between January and March, 2010, structured in worksheets and analyzed descriptively, presenting the relative and absolute frequencies. Were identified the register of 75 incidents that were related to organization in the service or to the care. Were found more errors indices in medication, care omission and in notes and/or register in the sheet of evolution of the patient, highlighting the death as more serious consequence. The results points to the need of stimulate the construction and use of instruments of notification and incentive to the full notification of the incidents, because it constitute fundamental tool of quality and can orientate the service management face to indicators that should be improved in the environment of work to, thereby provide safe security and with quality.