Adverse events in hemodialysis: reports of nursing professionals

Abstract

This cross-sectional and quantitative study analyzed the knowledge of nursing professionals about adverse events (AE) in a hemodialysis unit of a teaching hospital. Data collection occurred from February to April, 2011, based on interviews with 25 professionals. Data analysis identified 517 reports of 32 types of AE; the most cited were obstructed catheter, accidental withdrawal of the needle and clotting of the extracorporeal system. Causes related to the patient were mentioned in 42.8% of the reports. The main measures adopted were the implementation/change of protocols and continuing education, with the latter being the primary suggestion for the prevention of AE. The results can contribute to a critical analysis of the quality of care in hemodialysis units, resulting in the development of actions that help to promote patient safety.

Este estudio, transversal y cuan􀆟 ta􀆟 vo, analizó el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre Eventos Adversos (EA) en una unidad de hemodiálisis de un hospital de enseñanza. La recolección de datos se realizó de febrero a marzo de 2011, a par􀆟 r de entrevistas con 25 profesionales. El análisis de datos iden􀆟 fi có 517 tes􀆟 monios de 32 􀆟 pos, habiendo resultado los más citados: catéter obstruido, re􀆟 ro accidental de la aguja y coagulación del sistema extracorpóreo. Las causas relacionadas al paciente fueron mencionadas en 42,8% de los tes􀆟 monios. Las principales conductas fueron: implementación/ alteración de protocolos y capacitación permanente, tratándose ésta úl􀆟 ma de la principal sugerencia para la prevención. Los resultados pueden colaborar a realizar un análisis crí􀆟 co sobre la calidad del cuidado en unidades de hemodiálisis, generando el desarrollo de acciones que ofrezcan ayuda en la promoción de la seguridad de los pacientes.