Ocorrência de near misses e fatores associados na clínica cirúrgica de um hospital de ensino

Abstract

This study aimed to investigate the occurrence of, and factors associated with, near misses related to the safety of patients undergoing inpatient treatment in the surgical clinic of a teaching hospital. It is a transversal study, undertaken with 750 episodes of inpatient treatment undertaken in 2010, using the medical records as the data source. Data collection occurred in January – May 2011. Univariate analysis and logistic regression were undertaken. The recording of near misses occurred in 1.7% of all the episodes of inpatient treatment. A total of 18 near misses was recorded, that related to the process of prescribing medications being the most frequent. Being male was associated as a protective factor. The need was ascertained to encourage health professionals to record near misses, so as to support the learning process at work, make it possible to study the causal factors, and promote improvements in the work process.

Fue objetivo de este estudio investigar la ocurrencia y los factores asociados a los nearmisses referentes a la seguridad de pacientes internados en la clínica quirúrgica de un hospital de enseñanza. Estudio transversal, conducido con 750 internaciones realizadas durante el año de 2010, cuyos prontuarios fueron la fuente de datos. Los datos fueron obtenidos entre enero y mayo de 2011. Realizado análisis univariado y regresión logística. El registro del near miss ocurrió en 1,7% de las internaciones. Un total de 18 near misses fue registrado, siendo más frecuente el relacionado al proceso de prescripción de remedios. El sexo masculino fue asociado como factor de protección. Se verificó la necesidad de estimular los profesionales de salud al registro de los near misses, con fines de subsidiar el proceso de aprendizaje en servicio, posibilitar el estudio de los factores causales y la promoción de mejorías en el proceso de trabajo.